I.K.F.
|
nome |
nato a: |
data di nascita |
residente in via |
n° |
Città |
|
|
|
|
|
|
|
|
dan |
data rilascio |
Federazione |
Qualifica |
data rilascio |
|
|
|
|
|
|
|
data
inizio karate |
stili
praticati |
eventuali
titoli agonistici |
|
|
|
|
|
cod.fiscale |
telefono |
E-mail |
eventuale sito |
|
|
|
|
|
Con la compilazione della scheda, il soggetto Dichiara che i dati riportati sono veritieri, Dichiara inoltre, di autorizzare la I.K.F., in base alla
Legge n° 675 del 1996, al trattamento ed ha tenere in archivio i propri dati personali, allegare n° 1 foto tessera.
Città e data Firma